1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和血压高的的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现血压高的、糖尿病患者，提***高的、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层血压高的、糖尿病患者的随访管理，提***高的、糖尿病的规范管理率和控制率，提***高的和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓血压高的、糖尿病并发症的发生。系统支持自定义模块，可扩展至全科自定义随访。企业慢病智能随访口碑推荐

（二）健康指导和干预：1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对血压高的、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；2、在社区定期举办血压高的、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；3、在社区开展无费用的测血压、血糖。三、督导与考核：1、各团队血压高的、糖尿病管理率和建档合格率；2、各团队血压高的、糖尿病规范管理率；3、各团队血压高的、糖尿病控制率；4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度；5、社区人群血压高的、糖尿病防治知识知晓率；6、工作制度和实施情况；7、各种活动的记录和归档情况。中国电话慢病智能随访价格信息能够很好地辅助医院各科室的日常随访工作、规范随访的信息处理流程，提高工作效率。

开展医患随访工作的主要意义1.是开展卫生部“三好一满意”活动要求的有效补充手段；2.通过医院工作人员的电话随访，使服务由院内延伸到院外便于及时进行康复指导，从而减轻患者负担，提升医院形象和服务质量；3.电话随访，搭建医患沟通平台，让患者感受关怀，促进医务人员服务能力的提高，加强以患者为中心的服务理念，增强医院竞争力；4.医生电话随访，对医疗质量跟踪，提高医生的服务技能，为科研提供数据支持；5.建立和谐的医患关系，降低医疗风险；6.改变以往人工随访的弊端，提升随访工作效率与质量。

5、血压高的、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）血压高的、糖尿病高危人群的界定和检出按照血压高的、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现血压高的、糖尿病高危人群。（2）血压高的、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对血压高的、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。满足医生和病人间互相沟通的需求，增加医院、医生对患者的亲和力。

一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、血压高的、2型糖尿病、重性神经病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次无费用的血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。是开展卫生部“三好一满意”活动要求的有效补充手段。杭州医院的慢病智能随访包括什么

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患者端可接受AI智能随访。出院患者将定期收到智能医生助理发送的患者健康评估定量表（HAQ），患者填写相关信息后即可收到初步的评估报告，了解自己的疾病状态。评估分为不同等级，当出现异常时，智能医生助理就会发出预警并评估患者是否需要医生指导或面诊。当患者的病情评估需要医生介入时，则给患者推送互联网医院图文咨询和视频问诊链接；当患者的病情评估需要到面诊时，则给患者推送医院预约挂号服务。根据患者提供的病情变化信息，AI智能随访将调整随访的内容和频次。企业慢病智能随访口碑推荐

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