慢病智能随访:医院随访系统是一款集患者资料收集整理、随访计划执行、和数据统计分析功能于一体的医患服务系统，旨在帮助医院规范随访工作，提高随访效率，提升医疗水平，提高患者依从度，改善医风医德和医患关系，提升医院美誉度和经济效益。e随访对象:所有出院后需院外继续医治、康复和定期复诊的患者<优势:人机协同疾病管理服务，降低成本，提高依从性;一患者资料自动存档，方便快捷查阅患者信息，高效地医患沟通:IA智能语音机器人、Al智能电话回访、Al智能微信/短信回访←问卷结果统计分析，建立疾病数据库;e复诊前智能提醒;e流程:患者扫码加入-建立基础健康档案-疾病风险评估、预测-添加管理方案--建立系统任务，设置任务发送时间一患者完成问卷调查，查看医嘱或相关健康知识-根据医治情况更新健康档案系统支持自定义模块，可扩展至全科自定义随访。中国诊所慢病智能随访平台

人工智能电话机器人为企业赋能：低成本，快速助力企业搭建一个不会离职，不用培训，不要任何福利的高效率电销团队。实际测试一台AI机器人工作量是销售人员5~7倍。设想一下5人电销团队一年单单薪资成本在20万左右，大的节省企业运营成本。按照比较低意向率1%计算，一台机器人每天拨打1000~2000个电话计算，能为你提供10~20个意向客户。智能语音机器人也称为自然语言处理机器人，是一种能够实现语音识别、语音合成、语音理解等功能的机器人。智能语音机器人随着人工智能技术的发展而逐渐成熟并被应用于日常生活中，它具有语言交流、语义理解、智能对话、问题和回答知识库等多项功能。全国诊所慢病智能随访功能促进医务人员服务能力的提高，加强以患者为中心的服务理念，增强医院竞争力。

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的血压高的、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。二、实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、血压高的和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立血压高的、糖尿病防治机制。（一）血压高的、糖尿病的管理：1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区无费用的测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对血压高的和糖尿病采用药物医治和非药物医治方案，当患者出现《血压高的、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续医治、随访。帮助患者制定自我管理计划，对血压高的、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发防脱发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（血压高的、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续慢性病的服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医防脱发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理培训资料、学习资料、调查问卷、营销资料等等很多方面。

一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、血压高的、2型糖尿病、重性神经病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次无费用的血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。自定义随访详情页，能根据不同科室显示不同内容。上海医院的慢病智能随访价格多少

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5、血压高的、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）血压高的、糖尿病高危人群的界定和检出按照血压高的、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现血压高的、糖尿病高危人群。（2）血压高的、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对血压高的、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。中国诊所慢病智能随访平台

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